Différences entre l’érosion de la dentine et de l’émail

L’un des facteurs qui complique encore la question est le fait que les tissus impliqués dans l’érosion dentaire, l’émail et la dentine, sont très différents (tableau 1). Tandis que l’émail est minéral à environ 85 %, combiné à une petite quantité de collagène, de matière organique et d’eau, la dentine est une substance très organique. La dentine est composée d’environ 45 % de minéraux, le reste étant une combinaison de matière organique et d’eau. En raison de la différence de composition, la dentine réagit très différemment à l’activité érosive et à l’usure par rapport à l’émail (Figure 4).

Figure 4. Surfaces de la dent après une charge acide.

Figure 4. Surfaces de la dent après une charge acide.

Images gracieuseté de Karger.¹⁸

(a) La déminéralisation érosive de l’émail affiche une perte de surface entre les prismes de l’émail, alors que les prismes eux-mêmes restent intacts. Ces endroits sont susceptibles aux pertes en raison de forces de friction subséquentes. (b) La surface de la dentine visée par la même contrainte érosive révèle une surface qui diffère grandement de l’émail. Il y a eu déminéralisation de la matrice intertubulaire, et certains des tubules dentinaires sont devenus ouverts, ce qui peut mener à une sensibilité.

Une autre façon d’envisager le processus d’érosion dentaire est de considérer comment les procédures de collage, qui utilisent de l’acide phosphorique à 37 %, conditionnent la surface de la dent pour améliorer la rétention du matériau. Après la mise en place de l’acide, le résultat est généralement un aspect visiblement crayeux (figure 5). La surface a été déminéralisée, ou gravée. La même chose se produit à une échelle légèrement différente chaque fois qu’une personne est confrontée à un problème d’acide buccal, quelle qu’en soit la source. La principale différence réside dans le fait qu’un défi est contrôlé et limité à une seule exposition, tandis que l’autre peut se produire à plusieurs reprises dans la bouche, sur une période prolongée. Après une exposition acide érosive sur l’émail, par exemple, les prismes de l’émail restent (figure 4a). Une fois que ces prismes d’émail déminéralisés sont présents, ils sont très sensibles aux forces abrasives. Un micron à la fois, la langue, la nourriture, les forces d’occlusion, etc. vont détruire ces zones sensibles et commencer un cycle répétitif de ramollissement et de perte de la surface des dents.

Figure 5.

Figure 5.

Motif typique de gravure sur les dents après utilisation d’un traitement à l’acide phosphorique à 37 %.

Si les mêmes facteurs sont en jeu pour la dentine, le processus global d’érosion dentaire sur la dentine diffère un peu. Lorsque la dentine est attaquée par des acides érosifs, il en découle une matrice organique déminéralisée. La partie minérale devient grandement déminéralisée (Figure 4b). C’est très important, par exemple, en dentisterie adhésive et lors de techniques de type liaison. Il n’est pas difficile d’imaginer pourquoi les acides érosifs prédisposent la dentine aux pertes et à l’usure de surface. Ces processus exposent également les tubules dentinaires ouverts, ce qui peut mener à la sensibilité de la dent.

Un autre facteur qui vient compliquer la situation est que la dentine est sensible à la dégradation par enzymes protéolytiques, les MMP, entre autres.¹⁹ Dans notre examen de ces processus pour essayer de les comprendre, nous devons ajouter ce facteur aux facteurs de risque de la dégradation, ou changements, qui se produisent dans l’érosion dentinaire. Si la dentine devient molle et liquéfiée, l’effet sera marqué sur l’amplitude, l’étendue et la rapidité de la perte de surface dentaire.

En bref, dans le cas de l’érosion de l’émail, nous observons davantage de déminéralisation et de perte de tissus en bloc, principalement en raison de la teneur en minéraux plus élevée de l’émail. Fait important, nombre de ces changements se font à un pH inférieur à 4. La dentine, d’autre part, subit en général moins de déminéralisation et de perte de tissus en bloc sous contrainte acide, a une matrice plus molle et est plus susceptible à la perte de surface en raison de forces de friction. Les changements à la dentine se présentent habituellement à un pH légèrement plus élevé, habituellement supérieur à pH 4.

Sur le plan clinique, les processus érosifs peuvent sembler contradictoires (Figure 6). En examinant ces chiffres, on pourrait se demander pourquoi la perte de dentine est si importante, alors que l'émail semble beaucoup moins touché. En liant cette image à l’analyse ci-dessus, il est probable que, chez ce patient, la contrainte d’érosion n’était pas à un pH très bas. Le pH était peut-être plus élevé, encore sous le niveau de 5,5 environ, mais à un pH qui n’a pas exercé un effet important sur l’émail. Parce que le pH n’était pas assez faible, l’effet d’érosion a été beaucoup plus marqué sur la dentine que sur l’émail. En même temps, la zone indiquée par la flèche verte montre une toute autre situation. Cette zone affiche probablement des forces de friction réelles des dents opposées, qui ont provoqué une nouvelle perte d’émail. La question devient donc la suivante : comment peut-on avoir, dans la même bouche, une telle différence? Ce dilemme met en relief la complexité et les difficultés cliniques que les professionnels de la santé dentaire doivent gérer pour résoudre ce problème. Une réponse serait de s’assurer que les professionnels de la santé dentaire sont formés pour évaluer cette affection de perspectives multiples.

Figure 6.

Figure 6.

Photo fournie gracieusement par Dr Michael Nelson.

L’image montre un degré élevé d’UDE sur les surfaces de la dentine, tout en épargnant davantage certains sites de l’émail.

Sur le plan épidémiologique, le fait que l’érosion dentaire n’est souvent pas notée dans la charte du patient, surtout aux États-Unis, est un problème. C’est un contraste marqué avec l’Europe, l’Australie et certains pays d’Amérique du Sud, où l’évaluation de l’érosion dentaire est devenue routinière. Dans le passé, à moins de la présence de douleur ou d’un type quelconque de problème cosmétique, les patients ne demandaient pas de traitement pour l’érosion et la plupart des dentistes ne la soignaient pas. À mesure que l’érosion dentaire est devenue plus problématique, il est à espérer que tous les professionnels de la santé dentaire développent une connaissance accrue du problème et deviennent mieux outillés pour aider leurs patients qui sont à risque d’érosion dentaire ou qui en affichent déjà un certain niveau.