Rôle des fluors

Pour examiner le rôle des fluors dans le processus carieux, nous devons comprendre les concepts de déminéralisation et de reminéralisation et leur fonctionnement dans les caries coronaires et les caries de surface des racines.

Notre vision globale de la carie et du processus de la carie a évolué au fil du temps :

Vue passée : la carie était une simple dissolution continue de l’émail par les acides bactériens, commençant à la surface de l’émail et détruisant progressivement la structure de la dent vers l’intérieur.

Vue actuelle : la carie est un phénomène affectant les régions sous la surface de l’émail, la première preuve clinique du processus étant la lésion de la tache blanche, caractérisée par son aspect blanc crayeux. Lorsqu’on l’explore, elle semble être structurellement intacte.

Processus de carie

La couche de surface est intacte, mais on peut noter la zone d’émail déminéralisé sous la couche de surface intacte. Du calcium et du phosphate sont perdus par la dent (émail et dentine) pendant le processus de déminéralisation et peuvent être soit précipités ensemble dans d’autres parties de la dent, soit dispersés dans la bouche par la plaque et la salive.

Bien qu’il s’agisse d’un processus dynamique, lorsque le négatif (déminéralisation) l’emporte sur le positif (reminéralisation), des caries apparaissent. La couche superficielle est intacte et la zone sous la surface de l’émail déminéralisé est détectable sous la couche superficielle intacte. Le calcium et le phosphate perdus à la surface des dents lors du processus de déminéralisation peuvent se ré-précipiter dans la dent (probablement à la surface de la lésion).

Source: Dentistry IQ

Lorsque le positif (reminéralisation) l’emporte sur le négatif (déminéralisation), la carie peut être inversée.

Dans le processus de reminéralisation, le calcium et le phosphate se diffusent dans la dent à partir de la salive et/ou du liquide de la plaque dentaire et se précipitent sous forme de nouveau matériau à l’intérieur de la lésion carieuse précoce. La reminéralisation est un enrichissement du tissu partiellement déminéralisé par la formation de minéraux redéposés. Ce minéral redéposé est une croissance cristalline normale sur des cristaux existants partiellement déminéralisés, mais il peut également s’agir d’une nouvelle formation cristalline dans les régions sous la surface de l’émail ou de la dentine.

Une conférence historique a été organisée par les NIH du 26 au 28 mars 2001, intitulée, « Diagnostic et gestion des caries dentaires tout au long de la vie » a bibliographie de la conférence « Diagnostic et gestion des caries dentaires » a été élaborée par la Bibliothèque nationale de médecine.

Dans les conclusions du consensus, il est mentionné : « Les pratiques préventives efficaces, comme l’utilisation de fluor, de produits sans sucre et de scellants dentaires ont été reconfirmées, et les études cliniques visant à identifier des approches non chirurgicales et chirurgicales plus conservatrices mais plus efficaces sont à saluer. Cependant, il est évident que les pratiques diagnostiques actuelles sont inadéquates pour mettre en œuvre le niveau suivant de gestion des caries, dans lequel les lésions non cavitaires sont identifiées précocement, afin qu’elles puissent être gérées par des méthodes non chirurgicales ». La conférence a également conclu, après un examen minutieux des données actuelles, que « Malgré l’optimisme qui règne quant à l’avenir, le groupe d’experts a été déçu par la qualité globale de l’ensemble des données cliniques qu’il a examinées. Un trop grand nombre d’études utilisent des plans de recherche faibles, de trop petite ampleur ou mal décrits, et dont la validité est par conséquent douteuse. Il est apparu clairement que la recherche clinique sur les caries est sous-financée, voire sous-évaluée. En outre, les informations incomplètes sur l’histoire naturelle des caries dentaires, l’incapacité à identifier avec précision les lésions précoces et/ou les lésions qui progressent activement, et l’absence de méthodes de diagnostic objectives sont troublantes. »

Les conclusions tirées de la conférence de consensus sur la gestion des caries du NIH en 2001 comprenaient les constatations suivantes concernant les traitements préventifs efficaces contre les caries :¹⁰ 

1. Fluor. Les données de recherche sur les fluors dans l’eau et les dentifrices confirment leur efficacité. Les données confirment également l’utilisation de vernis fluorés. En ce qui concerne les rinçages et les applications de gel, les preuves sont prometteuses, mais pas définitives.

2. Chlorhexidine. Pour les vernis et les gels, les données sont prometteuses. Les données de recherche montrant l’efficacité des rinçages à la chlorhexidine font défaut..

3. Scellants. L’utilisation de produits d’étanchéité pour les fosses et les fissures est étayée par les données.

4. Combinaison. La combinaison de chlorhexidine, de fluor et/ou de scellants suggère une certaine efficacité.

5. Antimicrobiens. Bien que streptocoques mutans soit reconnu comme faisant partie de la pathologie des caries et que, par conséquent, une approche antimicrobienne semble raisonnable, les données actuelles sont insuffisantes pour soutenir les traitements antimicrobiens autres que la chlorhexidine et les fluors, qui ont tous deux des propriétés antibactériennes.

6. Activateurs salivaires. Bien qu’il y ait des indications qu’un flux salivaire pathologiquement plus faible, en conséquence du syndrome de Sjögren ou comme effet d’un traitement de radiothérapie tête/cou ou de médicaments xérostomiques, est associé à la carie, il n’y a aucune preuve qu’un flux salivaire normal faible produise un résultat similaire.

7. Modification du comportement. La plupart des interventions exigent l’adhésion du patient, et les données actuelles confirment l’efficacité des interventions comportementales en cabinet.

Il est important de noter que la conférence de consensus a également fait la déclaration suivante : « Dans le développement du traitement des caries, la dentisterie est passée historiquement de l’extraction à la restauration chirurgicale. L’identification des lésions carieuses précoces et le traitement par des méthodes non chirurgicales, y compris la reminéralisation, représentent la prochaine ère du domaine des soins dentaires. » Nous sommes clairement à une époque de soins dentaires où la prévention de la déminéralisation et la reminéralisation efficace ont pris le devant de la scène.

Plus tard dans la même année, en 2001, un autre rapport de consensus, « Recommendations for Using Fluoride to Prevent and Control Dental Caries in the United States » (Recommandations sur l’utilisation du fluor pour prévenir et contrôler les caries dentaires aux États-Unis) a été publié par un groupe de travail des Centers for Disease Control, qui a examiné les approches du fluor pour la prévention des caries; il est évident, d’après les recommandations de ce groupe de travail, que le fluor constitue une approche efficace pour la prévention des caries sous diverses formes.

Lorsqu’il est utilisé conformément aux instructions, le brossage avec un dentifrice fluoré est sûr et efficace, et il représente l’un des moyens les plus rentables de prévenir et d’inverser le processus de carie. Aux États-Unis, il existe trois sources de fluor que les entreprises sont autorisées à utiliser dans la formulation de dentifrices fluorés. Il s’agit du fluor de sodium (NaF), du monofluorophosphate de sodium (SMFP) et du fluor stanneux (SnF2).

L’une des sources de fluor les plus utilisées dans les dentifrices est le NaF, une forme ionique de fluor très réactive. C’est pourquoi les dentifrices NaF doivent être formulés avec des systèmes abrasifs compatibles avec le fluor.

Souvent appelé le fluor « simple »

• Forme ionique du fluor
  • Le fluor est libéré au contact de la salive
  • Réagit presque immédiatement avec la surface des dents
• Espèces hautement réactives
  • Nécessite un système abrasif non réactif, tel que la silice
  • Stabilité à long terme du F dans un produit correctement formulé
  • Produits correctement formulés → niveaux élevés de F biodisponible
• Contient 0,22 - 0,243% NaF (1000-1100 ppm de F)
• Efficacité clinique dans une fourchette de 25 à 50 % (contre placebo)
  • Également efficace contre les caries radiculaires

Souvent appelé le fluor « simple »

Le MFPS est une forme de fluorure liée par covalence. Afin que l'ion de fluorure actif soit libéré de la molécule de MFPS, il faut d'abord que la liaison covalente soit rompue par l'hydrolyse de l'acide ou des enzymes d'origine salivaire. Bien qu'il soit un peu plus facile de formuler des dentifrices stables avec le MFPS, la libération de l'ion de fluorure actif à la surface des dents nécessite un processus en deux étapes qui rend cet agent un peu moins efficace que ses homologues ioniques.

Plus complexe que le fluor de sodium

• Forme covalente de F
  • La liaison covalente doit d’abord être rompue par une hydrolyse acide ou enzymatique salivaire avant que F puisse être disponible pour une réaction avec la surface de la dent
• Forme de F la moins réactive
  • Peut être formulée avec une large gamme de systèmes abrasifs
    • Silice, CaCO3, phosphate dicalcique dihydraté (DCPD)
      • Les niveaux de F libre disponibles augmentent à mesure que le produit vieillit
• Les produits contiennent de 0,76 à 1,14 % de PMFS (1000 à 1500 ppm F)
• Efficacité clinique d’environ 15 à 30 % (par rapport au placebo)

Plus complexe que le fluor de sodium

La source de fluorure la plus particulière est sans doute le SnF₂. Comme le NaF, le SnF₂ est une forme ionique de fluorure. Toutefois, en plus de procurer un apport bénéfique en fluorure, le SnF₂ est également efficace contre les acides bactériens. Le premier dentifrice reconnu par l'association américaine des dentistes (American Dental Association ou ADA) en 1960 comme étant cliniquement efficace contre les caries contenait du SnF₂ (Original Crest^® avec Fluoristan^®). Toutefois, les dentifrices de l'époque n'étaient pas stables pendant de longues périodes de temps (les produits actuels sont généralement stables pendant 2 ou 3 ans). Les dentifrices au SnF₂ les plus efficaces de l'ère moderne sont ceux qui ont été « stabilisés » à l'aide de méthodes exclusives. Surtout, les dentifrices au SnF₂ utilisés de nos jours possèdent non seulement des propriétés anticarieuses, mais procurent également une efficacité éprouvée en clinique contre la plaque et la gingivite, l'érosion dentaire, la sensibilité dentaire et l'halitose.

Un fluor « double action »

• Forme ionique du fluor

  • Efficace contre les acides bactériens et procure des avantages en matière de F
  • L’étain (stanneux) constitue une barrière protectrice contre l’acide
  • Le F pénètre la surface de la dent pour apporter une reminéralisation sous la surface

• Espèces hautement réactives

  • Difficile à formuler
  • Les formulations les plus efficaces sont celles qui sont « stabilisées » à l’aide de diverses méthodes propitiatoires

• Les produits contiennent 0,454 % de SnF2 (1100ppm F)

• Efficacité cliniquement prouvée contre les caries, la plaque et la gingivite, l’érosion dentaire, la sensibilité et l’halitose

Un fluor « double action »

Par définition, le calcium est indispensable à la reminéralisation, peu importe son origine : déminéralisation, liquide de la plaque, salive ou n'importe quelle source. Une foule de travaux de recherche ont été menés sur les bienfaits de l'ajout d'agents reminéralisants, comme le calcium et le phosphate solubles, aux produits de soins buccodentaires pour garantir que les personnes chez qui le niveau de minéraux naturellement présent dans la salive est faible profitent de tous les bienfaits du fluorure¹¹. L'une des approches les plus intéressantes repose sur l'utilisation des phosphopeptides de caséine et du phosphate de calcium amorphe (PPC-PCA), une stratégie qui s'est avérée prometteuse en appoint du traitement au fluorure lors des épreuves initiales¹². Des travaux plus approfondis s'imposent néanmoins pour vérifier les bienfaits cliniques de ce type d'approche. Le fluorure joue un rôle clé dans ce processus, en favorisant la transformation des phases minérales, en stimulant la croissance des cristaux, en accélérant le processus de reminéralisation et en freinant la déminéralisation des surfaces cristallines.

Le minéral néoformé sera moins soluble que le minéral original et s'apparentera davantage au fluorapatite ou à l'hydroxyapatite, et nettement moins au carbonate. Il contiendra également moins d'impuretés que le minéral original.

En résumé, le calcium et le phosphate sont tous deux essentiels à la reminéralisation. Surtout, ils sont généralement tous deux présents en quantités suffisantes dans les sources endogènes, comme la salive pour que la reminéralisation s'opère. Si ce n'est pas le cas, des sources additionnelles de ces minéraux clés, en plus de la salive, peuvent s'avérer utiles; le fluorure accentue quant à lui le processus général.