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Mise à jour sur la déminéralisation/reminéralisation

Numéro du cours: 73

Surfaces à risque pour les caries

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Les lésions de l’émail sont classées en fonction de leur localisation. Les lésions à surface lisse se produisent sur les surfaces buccale, linguale et interproximale. Les lésions des creux et des fissures se produisent dans les puits d’émail ou sur les fissures occlusales.

Les dents primaires et permanentes sont affectées de la même manière.

Les notions de déminéralisation et de reminéralisation ne datent pas d'aujourd'hui. À titre d'exemple, une étude de Backer-Dirks18 a été effectuée en 1966, avant l'utilisation du fluorure à grande échelle. Dans le cadre de cette étude, 71 lésions blanches chez des sujets âgés de 8 ans ont fait l'objet d'un suivi pendant 7 ans. Toutes les lésions franches ont été réparées. À la fin des 7 ans, les résultats ont montré ce qui suit :

71 lésions blanches chez des sujets âgés de 8 ans ont fait l'objet d'un suivi pendant 7 ans
Image illustrant une lésion blanche précoce.

Lésion précoce en tache blanche sur la surface buccale d’une première molaire permanente de la mandibule droite.

Image illustrant une lésion blanche partiellement reminéralisée.

Lésion en tache blanche sur une première molaire permanente de la mandibule gauche qui a été partiellement reminéralisée et qui est stable sans activité.

Image illustrant une cavitation non reminéralisée.

Deuxième prémolaire mandibulaire gauche qui présente une cavitation de la surface buccale qui ne peut être reminéralisée et qui doit être restaurée. Veuillez remarquer la carie de surface distale supplémentaire qui est visible lors de la préparation.

Image illustrant une lésion.
Image illustrant une carie.

Bien qu’il soit intéressant de considérer la déminéralisation et la reminéralisation comme des processus indépendants, les approches actuelles de la carie sont généralement axées sur l’ensemble du processus de la carie, plutôt que sur des éléments individuels du processus. La carie est un processus biologique complexe qui implique un agent infectieux (bactéries acidifiantes), l’hôte ou le patient, et le régime alimentaire (glucides fermentables). Si l’alimentation est équilibrée de telle sorte que les facteurs de protection de l’hôte (salive) et le fluor peuvent surmonter le défi acide bactérien, on constate une absence de déminéralisation nette. L’augmentation de la fréquence des aliments acidogènes peut faire pencher la balance du côté de la déminéralisation nette. Un modèle humain de déminéralisation/reminéralisation intra-orale a été utilisé pour évaluer divers en-cas entre les repas. L’étude a démontré que certains aliments peuvent provoquer une reminéralisation nette tandis que les aliments « acidogènes » peuvent provoquer une déminéralisation19. Duggal et al20 ont utilisé un modèle humain légèrement différent pour examiner la fréquence de la consommation de glucides avec et sans dentifrice au fluor. Lorsqu’un dentifrice sans fluor était utilisé et que la fréquence des glucides dépassait 3 fois par jour, une déminéralisation importante se produisait. Lorsque les sujets utilisaient un dentifrice contenant du fluor, une déminéralisation nette n’était observée que lorsque la consommation de glucides dépassait 10 fois/jour. Cette étude souligne la nécessité pour tous les patients d’utiliser un dentifrice fluoré pour aider à équilibrer, prévenir et inverser le processus de carie au quotidien. Hicks et al21-23 ont fourni une série en trois parties sur les facteurs biologiques dans le processus de la carie en ce qui concerne la déminéralisation et la reminéralisation et soulignent également le rôle des faibles niveaux de fluor sur une base quotidienne.

Dans cet exemple, un adolescent de 15 ans s’est fait retirer ses attaches orthodontiques et est venu directement au cabinet du dentiste généraliste en se présentant comme indiqué ci-dessous. Cela illustre un déséquilibre dans le processus de déminéralisation/reminéralisation au point de développer de nombreuses lésions franchement cavitaires qui ne peuvent être reminéralisées. C’est un excellent exemple de la nécessité de comprendre le processus de la carie. Si les lésions avaient été reconnues à un stade précoce, elles auraient pu être inversées grâce à la reminéralisation. De fait, elles auraient probablement pu être complètement évitées grâce à l’utilisation appropriée du fluor.

Image illustrant un déséquilibre dans le processus de déminéralisation/reminéralisation qui se traduit par une multitude de lésions cavitaires franches qui ne peuvent être reminéralisées.

Photo du cas reproduite avec l'autorisation du Dr Neil Millikin

Image illustrant des caries des surfaces radiculaires.

Caries à la surface des racines

Qu’en est-il des caries radiculaires?

Nous savons que la phase initiale de développement des caries radiculaires nécessite une récession de la marge gingivale; la surface de la racine est exposée et risque de devenir cariée. Le tissu peut être normal mais en retrait pour diverses raisons : abrasion (par exemple, brossage de dents trop agressif), vieillissement ou conditions parodontales. Cela peut entraîner l’exposition d’une surface dentaire qui n’était pas à risque auparavant.

La phase II des caries radiculaires est similaire à celle des caries coronaires; le processus commence généralement à l’apicale de la jonction cimento-émail, présentant quelques symptômes cliniques.

Il semble y avoir une couche saine et intacte de cément, qui se dissout rapidement. Il est important de noter que l’émail est composé d’environ 88 % de minéraux (en volume) alors que la dentine n’en contient qu’environ 45 % (en volume). En raison de sa faible teneur en minéraux, la surface de la racine a un potentiel de déminéralisation plus élevé que la surface de l’émail.

La question à laquelle les chercheurs ont longtemps été confrontés était la suivante : « Une surface de racine peut-elle se reminéraliser puisqu’elle n’est qu’à environ 45% minérale (en volume) au départ? La réponse est  : sans aucun doute. Il a été prouvé que la surface de la racine peut reminéraliser à un pourcentage de minéraux plus élevé qu’elle ne l’était initialement (une étude : 67 % de reminéralisation en plus par rapport au placebo).

une étude : 67 % de reminéralisation en plus par rapport au placebo

En ce qui concerne les caries radiculaires, Leake24 a effectué un examen des données publiées en utilisant une approche fondée sur des preuves. Cet examen a conclu que la précision des systèmes de diagnostic était inconnue au moment de l’examen, mais que la couleur de la lésion elle-même avait peu de validité prédictive. L’utilisation de la « douceur » pour définir les lésions actives a été validée par la présence de microbes dans la lésion. L’auteur a noté : « Chez les patients âgés de trente ans et plus, la prévalence des caries radiculaires est inférieure d’environ 20 à 22 % à l’âge d’une personne. La gravité atteint plus d’une lésion à cinquante ans, deux lésions à soixante-dix ans, et un peu plus de trois lésions pour les soixante-quinze ans et plus. Environ 8 % de la population (probabilité de 1:11) devrait acquérir une ou plusieurs nouvelles lésions carieuses radiculaires en un an. »

Une revue plus récente de Gluzman et ses collègues25 s’est concentrée sur les articles de langue anglaise publiés entre 1979 et 2010 qui évaluent l’efficacité des sept principaux agents préventifs contre les caries radiculaires (fluor, chlorhexidine), xylitol, phosphate de calcium amorphe, agents scellants, stimulateurs de salive ou fluor d’argent diaminé) pour prévenir ou contrôler les caries radiculaires, et il a fourni des recommandations pour l’utilisation de ces agents dans la pratique clinique avec les personnes âgées et les personnes âgées vulnérables.

Les conclusions de ces deux examens ont apporté un soutien constant à l’utilisation de diverses thérapies au fluor dans la prévention et l’inversion des caries de surface des racines.