Guide pour le diagnostic clinique différentiel des lésions de la muqueuse buccale
Maladies idiopathiques

Auteur(s) du cours : Michael W. Finkelstein, DDS, MS

Maladies idiopathiques

Les maladies idiopathiques sont celles dont les causes sont inconnues ou difficiles à cerner. Ces maladies n’ont pas de caractéristiques historiques et cliniques communes comme une classe ou un groupe, et doivent donc être envisagées individuellement au cours du diagnostic différentiel.

Les ulcères aphteux* sont une cause courante de l’inconfort buccal récurrent. Ils apparaissent brutalement et se résorbent en un délai prévisible pour chaque patient, généralement entre 7 et 14 jours. Les ulcères aphteux apparaissent sur des surfaces muqueuses non kératinisées, comme les muqueuses buccales et labiales, la surface ventrale de la langue, le plancher de la bouche et le palais mou. Des antécédents familiaux existent parfois. Les ulcères aphteux peuvent être liés au cycle menstruel. Les ulcères aphteux « majeurs » sont plus importants et durent plus longtemps que les aphtes classiques et laissent souvent une cicatrice après leur guérison. Les ulcères aphteux « herpétiformes » désignent de multiples grappes de petits ulcères aphteux.

Ulcères aphteux
Ulcères aphteux

Les ulcères aphteux sont couramment traités par corticoïdes locaux, comme un bain de bouche à l’acétonide de triamcinolone à 0,1 %. Une forte dose de corticoïdes locaux sur une courte durée peut être nécessaire pour les lésions persistantes. L’injection intralésionnelle de corticoïdes peut également être utile pour les lésions plus étendues et plus profondes. Il est important d’expliquer au patient que l’objectif de la thérapie est de maîtriser les lésions, mais qu’il n’existe actuellement pas de traitement définitif.

Le lichen plan érosif* est une maladie inflammatoire chronique touchant la peau et la muqueuse buccale. Il correspond à une anomalie de la défense immunitaire qui provoque la réaction des lymphocytes T aux antigènes présents dans l’épithélium squameux stratifié supérieur. Le lichen plan est parfois causé par les médicaments que prend le patient. Les lésions cutanées sont composées de plaques prurigineuses (démangeaisons), érythémateuses à violet clair, parfois accompagnées de stries blanches. Les lésions buccales consistent le plus souvent en un épaississement épithélial blanc sous forme de réseau (stries de Wickham) avec un érythème de la muqueuse environnante. Des plaques blanches, des érosions érythémateuses et des ulcérations peuvent accompagner ou remplacer les stries. Les lésions blanches sont asymptomatiques, mais les érosions et les ulcérations sont généralement douloureuses. Le lichen plan présente presque toujours des lésions multiples bilatérales. La muqueuse buccale est souvent touchée. Des lésions buccales peuvent apparaître en l’absence de lésions cutanées. Une biopsie par incision peut être nécessaire pour effectuer le diagnostic. Les lésions asymptomatiques ne requièrent aucun traitement autre qu’un examen lors des consultations dentaires annuelles. Des corticoïdes locaux ou systémiques permettront presque toujours de maîtriser, mais pas de soigner, les lésions symptomatiques. La prolifération de Candida est courante chez les patients souffrant de lichen plan et doit être traitée par des antifongiques.

L’érythème polymorphe* est une maladie idiopathique qui entraîne une anomalie de l’immunité. Il peut être déclenché par une infection, notamment par le virus de l’herpès simplex, ou par des médicaments, tels que les antibiotiques. Il se caractérise par une éruption aiguë de cloques et d’ulcérations de la peau et de la muqueuse buccale. L’apparence des lésions cutanées est variable. Les lésions cutanées ayant un aspect « d’iris » ou de « cible » sont caractéristiques, mais n’apparaissent pas dans tous les cas, et se présentent sous la forme d’une cloque entourée d’anneaux érythémateux. Les cloques et ulcérations de la muqueuse buccale sont présentes à différents endroits et sont douloureuses. Un assèchement hémorragique des lèvres est souvent présent. De la fièvre, des malaises et une pharyngite peuvent précéder les lésions.

Érythème polymorphe
Érythème polymorphe

Le syndrome de Stevens-Johnson est une forme grave d’érythème polymorphe qui se manifeste par une conjonctivite et des ulcérations génitales en plus des lésions muqueuses et cutanées. Des corticoïdes locaux ou systémiques peuvent être utilisés pour le traitement. Les médicaments nuisibles doivent être arrêtés. S’il s’avère qu’il est lié à une infection par herpès simplex, des traitements antiviraux peuvent être utilisés. L’érythème polymorphe est en général bénin et se résorbe spontanément, même s’il peut réapparaître. En de rares cas, le syndrome de Stevens-Johnson peut être mortel.

Mucosite iatrogène* : Un certain nombre de médicaments différents peut entraîner des lésions de la muqueuse buccale qui ne sont pas des réactions allergiques, mais plutôt des effets secondaires toxiques des médicaments. Ces lésions de la muqueuse peuvent se présenter sous la forme d'ulcérations ou d'érosions non spécifiques, ou peuvent ressembler au lichen plan érosif. Elles apparaissent sur les surfaces kératinisées et non kératinisées de la muqueuse, et sont chroniques. Elles n'apparaissent pas nécessairement immédiatement après le début du traitement chez le patient.

La première étape consiste à les diagnostiquer. Une biopsie par incision montre en général une ulcération non spécifique, mais peut permettre d'exclure d'autres causes de mucosite chronique, comme un lichen plan érosif ou une pemphigoïde des muqueuses. Une fois le diagnostic établi, le dentiste doit voir avec le médecin du patient si un traitement différent peut être utilisé. Une fois que le patient aura arrêté de consommer le médicament nuisible, les lésions se résorberont.

Mucosite iatrogène
Mucosite iatrogène

Stomatite de contact : De nombreux agents chimiques contenus dans les aliments, les bonbons, la gomme à mâcher, le dentifrice et les rince-bouche peuvent causer la stomatite de contact. Les aromatisants, en particulier la cannelle, sont les causes de stomatite de contact les plus courantes. Les caractéristiques cliniques de la stomatite de contact provoquée par la cannelle comprennent des douleurs, des sensations de brûlure, un érythème, des œdèmes, de l’érosion et des ulcérations sur les muqueuses. L’hyperkératose couvre souvent les zones érythémateuses et entraîne l’épaississement irrégulier de la surface. Un diagnostic de ce type de lésions est établi grâce aux caractéristiques cliniques et à la suite d’une exposition à la cannelle. Les lésions disparaissent habituellement au bout d’une semaine après que le patient a arrêté de consommer des produits aromatisés à la cannelle. Dans de rares cas, les obturations d’amalgame ou les matériaux en métal dans les couronnes peuvent causer une réaction ressemblant au lichen plan sur la muqueuse adjacente.

L'érythroplasie est le terme clinique désignant une dysplasie épithéliale, un carcinome in situ* ou un carcinome à cellules squameuses superficiellement invasif* sur le plan microscopique. Elle se présente cliniquement sous forme de régions asymptomatiques, persistantes, érythémateuses, veloutées, et localisées ou diffuses de la muqueuse. Ces lésions étant asymptomatiques, le patient en a rarement conscience.

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