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Guide pour le diagnostic clinique différentiel des lésions de la muqueuse buccale

Numéro du cours: 110

Comment utiliser l’arbre décisionnel

Pour utiliser l’arbre décisionnel, le clinicien commence à gauche de l’arbre, prend la première décision et se dirige vers la droite. Les noms des lésions individuelles sont répertoriés à l’extrême droite de l’arbre. Toute lésion ou tout groupe de lésions qui ne peut être exclu fait partie du diagnostic différentiel clinique.

La première décision à prendre lors de l’utilisation de l’arbre décisionnel est de savoir si la lésion est une lésion de surface ou une hypertrophie des tissus mous.

Les lésions de surface sont des lésions qui touchent l’épithélium et le tissu conjonctif superficiel de la muqueuse et de la peau. Ils ne dépassent pas 2 à 3 mm d’épaisseur. Les lésions de surface se répartissent en trois catégories en fonction de leur apparence clinique : blanches, pigmentées et vésiculaires-ulcérées-érythémateuses. Chacune de ces catégories est ensuite divisée en sous-catégories, comme indiqué dans les tableaux 1 à 3.

Tableau 1 Lésions de surface blanches de la muqueuse buccale.

LÉSIONS BLANCHES CAUSÉES PAR UN ÉPAISSISSEMENT ÉPITHÉLIAL
Asymptomatique; rugueuses au toucher; fixées à la surface (ne s’enlèvent pas au grattage)
Lichen planAffecte plusieurs zones de la muqueuse; distribution bilatérale; plaques blanches formant des stries accompagnées d’un érythème; présence possible d’ulcères et de lésions.
Stomatite nicotiniquePalais dur; principalement chez les fumeurs de pipe ou de cigare.
Langue pileuseModifie l’aspect du dos de la langue.
Leucoplasie chevelueAffecte la surface latérale de la langue; les patients sont immunodéficients, par exemple ceux atteints du SIDA.
Nævus blanc spongieuxLésions multiples affectant de grandes surfaces de la muqueuse; antécédents familiaux; présentes dès l’enfance; les muqueuses génitale et rectale peuvent être affectées.
LeucoedèmeDisposition bilatérale sur la muqueuse buccale. Disparaît à l’étirement des tissus.
Érythèmes migrant (langue géographique, glossite migratoire bénigne)Plusieurs taches rouges avec une bordure irrégulière jaune-blanc; touchent le dos et les côtés de la langue; migration des lésions; habituellement asymptomatiques.
HyperkératoseRésolution spontanée possible.
Dysplasie épithéliale
Carcinome in situ
Carcinome à cellules squameuses superficiellement invasif
Persistants; habituellement asymptomatiques; plus communs sous forme de lésion rouge ou de lésion mixte rouge et blanche.
LÉSIONS BLANCHES AVEC DÉBRIS DE SURFACE
Douleurs ou brûlures; lisses au toucher; surface translucide
CandidoseAntécédents d’antibiothérapie, immunosuppression xérostomie; présence possible de lésions unguéales ou vaginales.
Brûlure (thermique ou chimique)Antécédents de brûlures.
Salive épaisse et séchéeSe retire avec une gaze humide.
LÉSIONS BLANCHES SOUS-ÉPITHÉLIALES
Asymptomatiques; lisses au toucher; surface translucide
KystesLes petits kystes de la muqueuse buccale peuvent sembler blancs. Des exemples sont le kyste kératosique congénital et le kyste lymphoépithélial.
Grains de Fordyce (glandes sébacées ectopiques)De couleur jaune, délimités, en grappes; le plus souvent situé sur la muqueuse buccale et la lèvre supérieure.
Muqueuse cicatricielleAntécédents de blessure ou d’intervention chirurgicale généralement mal définie.

Tableau 2 Lésions de surface pigmentées localisées de la muqueuse buccale.

LÉSIONS SANGUINES INTRAVASCULAIRES
Blanchissent habituellement à la pression et sont compressibles
VariceDe couleur bleue; épaisse; parfois ne blanchit pas en raison d’une thrombose.
HémangiomeCongénital; épais; de couleur rouge ou bleue.
Sarcome de KaposiTouche les patient immunodéficients; peut être épais ou plat.
LÉSIONS SANGUINES EXTRAVASCULAIRES
Ne blanchissent pas à la pression, présentes pendant moins d’un mois, antécédents possibles de blessure ou de troubles de coagulation
HématomeLésion épaisse; ferme à la palpation.
EcchymoseNon épaisse.
PetechiaeLésions ciblées de la taille d’une tête d’épingle; de couleur rouge; multiples; non épaisses.
LÉSIONS MÉLANOCYTAIRES
Persistantes; ne blanchissent pas
Éphélides (tache de rousseur)Non épaisses; situées sur les surfaces exposées au soleil.
Macule mélanique buccaleNon épaisse; située sur les muqueuses non exposées au soleil.
NævusÉpais; peut être plat aux premiers stades de son développement.
MélanomeÉpais; peut être plat aux premiers stades de son développement.
TATOUAGE
Ne blanchit pas, antécédents possibles de blessure; objet opaque aux rayons X parfois visible sur une radiographie; peut être épais ou plat

Tableau 3 Lésions de surface vésiculaires-ulcérées-érythémateuses de la muqueuse buccale.

LÉSION HÉRÉDITAIRE : ÉPIDERMOLYSE BULLEUSE
Lésions cutanées permanentes; signe de Nikolsky souvent présent; l’ouverture de la bouche peut être limitée en raison de la cicatrisation. Les lésions sont congénitales ou apparaissent très tôt; le patient présente fréquemment des antécédents familiaux.
LÉSION MYCOSIQUE : CANDIDOSE (CANDIDIASE)
Érythème muqueux diffus; possible présence de brûlures ou de douleurs; présence d’ulcères (rarement); lymphadénopathie rare. Le patient présente souvent des facteurs de prédisposition : prise d’antibiotiques, immunosuppression.
LÉSIONS AUTO-IMMUNES
Apparition lente; lésions chroniques; exacerbations et rémissions partielles; lésions ne guérissant pas dans une période de temps prévisible; lymphadénopathie rare.
Pemphigoïde des membranes muqueuses (pemphigoïde cicatricielle, pemphigoïde bénigne des muqueuses)Gencive attachée érythémateuse; vésicules parfois observées; signe de Nikolsky peut être présent; vésicules et ulcères cutanés peuvent être présents.
Pemphigoïde bulleuseVésicules cutanées, bulles et ulcères toujours présents; vésicules et ulcères buccaux occasionnels.
PemphigusApparition de vésicules et d’ulcères à muqueux disséminés avant l’apparition de lésions cutanées; présence possible du signe de Nikolsky.
Lupus érythémateuxMucites et ulcères non spécifiques parfois présents, mais associés à des lésions cutanées.
Lésions buccales : stries épithéliales blanches avec érythème sous-muqueux (lésions lichénoïdes).
Atteinte plurisystémique : éruption cutanée érythémateuse, photosensibilité, arthrite, néphrite, pathologie neurologique; anémie, leucopénie, thrombocytopénie.
LÉSIONS VIRALES
Apparition soudaine; lésions multiples; présence fréquente de manifestations systémiques (malaise, fièvre, diarrhée, lymphadénopathie, lymphocytose); stade vésiculaire présent dans tous les cas, sauf la mononucléose.
Virus de l’herpès simplex :
Herpès primaireLes vésicules et les ulcères peuvent être présents n’importe où dans la cavité buccale, le pharynx, les lèvres ou la peau de la région périorale; gencives œdémateuses et érythémateuses; lymphadénopathie fréquente; sensation de malaise; fièvre et diarrhée dans certains cas.
Herpès récurrentSe développe sur les surfaces des lèvres exposées au soleil; se développe dans la cavité intrabuccale sur une muqueuse kératinisée (dos de la langue, palais dur, gencive attachée); revient habituellement au même endroit; guérit dans une période de temps prévisible pour chaque patient.
Varicelle (varicelle)Bouquets de papules prurigineuses, vésicules et ulcères sur le tronc s’étendant aux bras, aux jambes et au visage; légère sensation de malaise, fièvre et lymphadénopathie; ulcères buccaux occasionnels.
Herpès zoster (zona)Douleur prodromique suivie d’une apparition de vésicules et d’ulcères cheminant le long d’un nerf sensoriel; lésions unilatérales; névralgie post-zostérienne possible.
Herpangine (Virus Coxsackie A)Vésicules et ulcères dans la cavité buccale postérieure et le pharynx; légères manifestations systémiques possibles.
Syndrome mains-pieds-bouche
(Virus Coxsackie A)
Vésicules et ulcères sur la muqueuse buccale et pharyngée; vésicules et macules sur les mains et les pieds; légères manifestations systémiques.
RougeoleFièvre, conjonctivite, photophobie, toux, écoulement nasal; vésicules buccales (signe de Koplik); éruption cutanée maculopapulaire érythémateuse sur le visage qui s’étend au tronc et aux extrémités.
Virus Epstein-BarrMononucléose infectieuse; lymphadénopathie généralisée; splénomégalie; hépatomégalie; pétéchies palatines; muqueuses buccale et pharyngée érythémateuses; ulcères de la muqueuse occasionnels; absence de stade vésiculaire.
LÉSIONS IDIOPATHIQUES
Chaque pathologie doit être considérée comme une entité distincte.
Ulcères aphteuxApparition soudaine d’ulcères récurrents sur les surfaces muqueuses non kératinisées; les ulcères individuels guérissent dans une période de temps prévisible qui est variable pour chaque patient; peuvent être liés aux menstruations; antécédents familiaux courants; les aphtes « herpétiformes » désignent plusieurs bouquets de petits ulcères aphteux; les aphtes « majeurs » sont des ulcères plus profonds, plus résistants et plus fréquents qui laissent souvent des cicatrices après la guérison.
Lichen plan érosifLésions de la muqueuse érythémateuse présentant habituellement des zones d’ulcération; distribution souvent bilatérale; stries épithéliales blanches en bordure des zones érythémateuses; atrophie des papilles filiformes observable; évolution chronique.
Mucite iatrogèneUne variété de médicaments provoquent des lésions de la muqueuse qui ne semblent pas être de nature allergique; les lésions de la muqueuse consistent en des ulcères et des érosions affectant à la fois les surfaces kératinisées et non kératinisées de la muqueuse.
Stomatite de contactBrûlures, douleurs, ulcères, érosions, érythème parfois recouvert d’une hyperkératose hirsute. Le plus souvent consécutive à l’absorption de cannelle.
Érythème polymorpheApparition soudaine d’ulcères diffus impliquant la muqueuse buccale et labiale; parfois récurrents avec des périodes variables de rémission; lésions cutanées présentant un aspect « d’iris » ou de « cible » sur les surfaces palmaires et plantaires; lymphadénopathie rare.
Érythroplasie : dysplasie épithéliale, carcinome in situ, carcinome à cellules squameuses superficiellement invasifAsymptomatique, persistante, érythémateuse, aspect velouté, zones de la muqueuse ciblées à diffuses; plus commun chez les grands consommateurs d’alcool.

Les hypertrophies des tissus mous sont des inflammations ou des masses qui sont divisées en deux catégories : les lésions réactives et les tumeurs du tableau 4. Le terme tumeur est utilisé au sens clinique d’hypertrophie et ne repose pas sur des critères microscopiques ou des processus pathologiques de base. Par exemple, un fibrome causé par une irritation est classé comme une tumeur parce que cette lésion est persistante et grossit progressivement, bien que la plupart des spécialistes conviennent que la vraie pathogenèse est un processus réactif secondaire à une irritation chronique.

Tableau 4 Hypertrophies de tissus mous.

Lésions réactivesTumeurs
Régression, résolutionPersistantes et progressives
Souvent symptomatiquesSouvent asymptomatiques
Vitesse d’évolution : heures, jours, semainesVitesse d’évolution : semaines, mois, années
Taille variablePersistantes et progressives
Parfois associées à des ganglions lymphatiques sensibles et mousGanglions lymphatiques non hypertrophiés à moins d’être associées à un cancer métastatique. Les tumeurs sont fermes et indolores
Parfois associées à des manifestations systémiquesDes manifestations systémiques apparaissent tardivement dans l’évolution du cancer
Tumeurs bénignesNéoplasmes malins
Évolution lente : mois, annéesÉvolution rapide : semaines, mois
La muqueuse superficielle est habituellement normale, sauf en cas de traumatismeRisque d’ulcération de la muqueuse superficielle
Souvent mobiles par rapport aux structures périphériquesAdhèrent aux structures périphériques
Peuvent entraîner une mobilité dentairePeuvent relâcher les dents
AsymptomatiquesPlus susceptibles d’être douloureux
Bien circonscritesMal circonscrits

Les hypertrophies réactives des tissus mous peuvent croître et décroître (taille fluctuante) et finissent en général par régresser. Les hypertrophies réactives sont souvent, mais pas toujours, sensibles ou douloureuses et présentent généralement un taux de croissance plus rapide (mesuré en heures ou en semaines) que les tumeurs. Certaines hypertrophies réactives commencent comme des lésions diffuses et deviennent plus localisées avec le temps. Parfois, les lésions réactives sont associées à des ganglions lymphatiques sensibles et à des manifestations systémiques, comme de la fièvre et des malaises. Une fois qu’il est décidé qu’une hypertrophie des tissus mous est réactive, l’étape suivante consiste à déterminer ce qui a provoqué l’apparition de la lésion, comme une infection bactérienne, virale ou fongique ou une blessure chimique ou physique.

Les tumeurs des tissus mous sont caractérisées par leur persistance et progressivité; elles ne se résorbent pas sans traitement. Elles ne sont habituellement pas douloureuses aux premiers stades de leur développement, et leur rythme de croissance varie de quelques semaines à plusieurs années.

Pour voir l’arbre décisionnel pour les lésions de la muqueuse buccale, cliquez sur l’une des options indiquées.

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